北京卫视《养生堂》:赵进喜主任主讲三维护肾安度秋,治肾病理念
来源:北京国康中西医结合医院
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  01强调慢性肾脏病“微型癥瘕”病机学说

  

  赵进喜教授临证强调辨体质、辨病、辨证三位一体辨证模式。治病重视“谨守病机”。而对于慢性肾功能不全的病机特点.赵教授认为普遍存在肾脏络脉病变“微型癥瘕”形成病机,并常表现为肾元衰惫、湿浊邪毒内留。吕仁和教授最早提出糖尿病微血管并发症“微型癥瘕形成”病机学说,认为消渴病日久,治不得法,伤阴耗气,复加以痰、热、郁、瘀互相积聚于肾之络脉形成“微型癥瘕”.进而提出“肾络微型癥瘕”理论.赵进喜教授继承其理论,提出慢性肾脏病化瘀散结、泄浊解毒治法。

  

  “络”有两层涵义:经络范畴的络脉是经络的细小分支。具有满溢灌注、渗布血气于全身的生理功能,如《灵枢·脉度》日:“经脉为里,支而横者为络”;血脉范畴的络脉,即血络。实际是指中小血管和微血管,如《灵枢·阴阳二十五人》指出:“其结络者,脉结血不和。”“肾络”者,即指肾的微小血管与手少阴肾经、足太阳膀胱经、督脉之络。所谓“癥瘕”源于积聚,积者,积累也,积多成聚,有聚有散称为“瘕”;聚而不散则为“癥”,癥者,癥结也。气、血、水湿痰饮、诸邪皆可积聚内结而为癥瘕,因“肾络”细小。故所成之癥瘕亦极其微小,称“微型癥瘕”,如《素问·逆调论》日:“络脉之患者也微。”

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  《灵枢·终始》中有“久病者。邪气人深”的记载,至清代叶天士明确提出“久病人络,久瘀入络”“初为气结在经,久则血伤入络”的学术观点。赵进喜教授认为慢性肾功能不全的患者,多由手肾风、水肿、淋证、癃闭、消渴等病证久病及肾、久病人络,导致肾体受损。肾用失司。在这一病机发展过程中,“肾络微型癥瘕”的形成。一方面阻碍了血气的充溢渗布,影响肾用的发挥;另一方面,肾之血络瘀结不利,进一步损害肾体。结合现代医学观点来看,肾小球细胞外基质积聚、血管襻闭塞、球囊黏连、局灶或节段性肾小球硬化与肾间质纤维化的出现是一个渐进的过程,这些肾脏组织的病理改变均可视为由瘕聚逐渐发展为癥积的过程。

  胱经之络的思路。

  2倡导“三维护肾”

  

  赵进喜教授在慢性肾功能不全治疗方面。除了强调辨体质、抓病机外.还从整体观念出发,结合正邪、脏腑之间的相互关系.提出“三维护肾”的治疗思路,具体分为上下同治、内外同治、前后同治,实际上也是强调肺脾肾同治的思路。

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  内外同治:亦可理解为表里同治.正邪兼顾。即培元健脾不忘固表;活血利水、化痰解毒不忘疏表。慢性肾功能不全总以肾元衰惫、湿浊邪毒内蕴为基本病机,临床培元健脾,养后天以补先天,常用白术、薏苡仁、莲子心、芡实、川断、寄生、紫河车等。配以黄芪、防风益气固表,以防“邪之所凑”。临床中为防湿浊邪毒更损肾元,常用活血、利水、化痰、散结、泄浊、解毒等祛邪之法。此外患者久病阴阳两虚,腠理不固,每因外感诱发加重,故也应重视祛风散邪疏表。祛风散寒常用荆芥、防风、苏叶等;疏风清热常用:桑叶、菊花、薄荷、银花、连翘等;祛风除湿常用羌活、独活、防风等;清热解毒常用黄芩、黄连、蒲公英、白花蛇舌草等。

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  上下同治:亦可理解为肺肾同治。肺居上焦.主宣发、肃降、通调水道,为水之上源,为肾水之母:肾居下焦,为水脏,主津液,主气化,有赖于肺之宣降通调,脾之转输运化,才能发挥其开阖之功。咽喉为肺之门户,肾之经络亦通咽喉。慢性肾功能不全虽病在下焦,却与肺和咽喉密切相关。风寒、风热、风湿、热毒等外邪犯肺,上攻咽喉,邪毒留恋,内陷于肾。故在治疗中常在紫河车、冬虫夏草等培肾元,猪苓、茯苓、泽泻等利水湿,大黄、土茯苓、六月雪等化浊毒以治下的同时,用苏叶、荆芥、桔梗、薄荷、牛蒡子、蝉蜕、元参等利咽散邪,并根据证型选择杏仁、葶苈子降肺气。黄芩、桑白皮清肺热,瓜萎、贝母化痰火,沙参、天麦冬养肺阴,以兼顾上焦肺与咽喉。

  

  前后同治:《金匮要略》指出:“哕而腹满。视其前后,知何部不利,利之则愈。”实际上提出了关格治疗之大法.即利小便、通大便,前后分消。肾病日久。累及其他脏腑,气血阴阳失调,出现大小便的异常。六腑以通为用,二便不利,湿浊邪毒无所出路,蕴结于内.势必更损肾元。赵进喜教授认为肾脏病与肺、脾、肾关系密切。二阴的病变会影响肺、脾、肾的功能,反之肺、脾、肾的病变同样会引起二阴功能失调。临床中常以大黄、番泻叶等泻下通便,泄浊解毒,或取增液汤、桃杏仁等润下通便;以茯苓、猪苓、石韦、茅根、牛膝、泽泻、车前子等利水消肿;根据证候也可选用白术、黄芪益气利水,桃仁、丹参化瘀利水,枳壳、大腹皮行气利水,肉桂、附子温阳利水。

  3注重泻浊毒、和胃气、正邪兼顾

  赵进喜教授认为慢性肾功能不全的治疗应遵循《证治准绳·关格》提出的“治主当缓,治客当急”的原则。所谓主。即肾元衰惫为慢肾衰之本,应长期调理,缓缓调补。所谓客,即湿浊邪毒为慢肾衰之标,用药宜急,不可姑息。在泄浊解毒方面可参考《瘟疫论》中祛邪注重攻下的学术思想。

  赵进喜教授认为慢性肾功能不全乃多种肾病,日久不愈,形成“微型癥瘕”,肾元虚损劳衰,肾体严重受损,肾用严重失司,肾主一身气化功能失职,湿浊邪毒内生,进一步损伤气血,败坏脏腑,阻滞气机升降出入。在这个发展过程中湿浊邪毒具有十分重要的地位,因此治疗方面重视泄浊解毒。同时,肾元虚损是肾之真脏元气已衰.单纯培补肾元不切实际,甚至可壅滞气机,基于补后天养先天的思路,治疗当以调和脾胃、疏理气机为要。如《张氏医通》云:“胃气愈伤,浊邪愈逆。”临床上常用升降散加味治疗慢性肾衰。取其既可泄浊毒以祛邪。又可顺升降以和胃。正所谓“泄浊毒即所以保肾元,和胃气即所以护肾元”。

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  具体来说,湿浊邪毒可化、可散、可泄、可分利。临证有芳香化浊、辛开苦泄、淡渗利湿、通腑泄浊等不同方法。其根本在于给湿浊邪毒以出路,使其排出体外,故以泄浊解毒最为常用,可酌选大黄、土茯苓、六月雪等药物。结合患者体质。湿浊毒邪有寒化和热化之异,可见寒湿内阻、湿热互结、寒热错杂多种情况。或当散寒化湿泄浊,或当清热化湿泄浊,或当辛开苦降、寒热并用。湿浊毒邪内蕴,最易阻塞气机,导致脾胃升降失常,所以和胃调中至关重要,具体又包括散寒和胃、清热和胃、辛开苦降和胃、化痰和胃、蠲饮和胃等方法。 

  根据慢肾衰病机演变规律和证候特点。晚期气血阴阳俱虚,肾元衰败,气机逆乱,祛邪势必当与扶正兼顾。在泄浊毒的同时,应考虑到肾元虚损是其本,所以扶肾培元治法是其基本治法。具体而言元气不足者,当补肾培元、益气;肾精不足者,当滋肾培元、养精;肾阳虚者,温肾培元、益气温阳;肾阴虚者,当滋肾培元、益气养阴;气血阴阳俱虚者,当益气养血、滋阴助阳、补肾培元。若肾病及肝,肝肾阴虚者,又当滋补肝肾、精血同补;肾病及心,心肾阳衰者,当温补心肾、益气温阳。同时需要注意脾胃为后天之本,补脾胃则所以补肾,和胃气则所以扶肾元。此外肾元受伤、肾精不足。髓不生血,浊毒内停,又可耗气伤血,所以慢性肾功能不全普遍存在气血虚损病机,益气养血治法普遍适用,临证常以当归补血汤化裁。具体而言尚包括填精补血、活血养血、益气生血等方法。

  敬请锁定北京卫视《养生堂》观看赵主任主讲节目:“三维护肾安度秋”,祝您早日康复!节目播出时间:

  8月26日17:25首播;

  8月27日05:07重播;

  8月27日06:20重播。

  赵进喜主任北京国康中西医结合医院出诊时间:

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